Эффективность клеточной терапии при прогрессирующей мышечной дистрофии Беккера

Stem cell becker muscular dystrophy

Клинический случай

Alok Sharma,(1) Hemangi Sane,(2) Nandini Gokulchandra,(1) Rishabh Sharan,(2) Amruta Paranjape,(3) Pooja Kulkarni,(2) Jayanti Yadav,(3) and Prerna Badhe(1)

Пациент в возрасте 20 лет с МДБ. Заболевание началось со слабости в ногах и частых падений во время ходьбы в возрасте 9 лет. Постепенно развивалась сильная боль в икрах, стало сложно подниматься с пола. В 14 лет стал испытывать сложности при подъеме по лестнице. Симптомы носили прогрессирующий характер. Пациент был проконсультирован педиатром и неврологом. На основании повышенного уровня креатинфосфокиназы (КФК) и клинических проявлений была диагностирована мышечная дистрофия. Спустя год пациенту стало сложно справляться с повседневной физической нагрузкой: вставать с пола / кресла, подниматься по лестнице, сохранять равновесие при ходьбе (частые падения). Пациент прошел курс физиотерапии и приема комплекса витаминов, что не принесло результата.

По данным неврологического осмотра выявлена мышечная гипотония и гиперрефлексия с проксимальной мышечной слабостью, скованностью в ахилловых сухожилиях, псевдогипертрофией икроножных, дельтовидных, ягодичных мышц и мышц предплечья. У пациента наблюдалась походка вразвалку с желанием опереться, переразгибание коленей, гиперлордоз, быстрая утомляемость и периодически возникающая боль в груди. Для оценки состояния пациента были использованы различные критерии, которые приведены в Таблице 1.

Таблица 1. Динамика изменения состояния пациента

Критерии оценки До медицинского вмешательства После медицинского вмешательства  (спустя 3 месяца) После медицинского  вмешательства (спустя 9 месяцев)
Мера функциональной независимости (FIM), баллы 113 113 113
Шкала равновесия Берга (BBS), баллы 37 37 37
Шкала способности к самостоятельному передвижению North Star (NSAA), баллы 15 15 18
Шкала Брука, баллы 1 1 1
Шкала Виньоса, баллы 3 3 3
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), мл 1250 1750 2000
Пиковая скорость выдоха (ПСВ), мл 290 360 320

По данным лабораторных исследований уровень КФК был повышен (3180 МЕ/л). МРТ мышц выявило диффузную мышечную атрофию и жировое замещение ягодичной, бедренной мышц и мышц предплечья. Электромиография (ЭМГ) выявила полифазные моторные единицы со сниженной длительностью и амплитудой потенциала действия, что служит причиной миопатического процесса. Эхокардиография(ЭхоКГ) с допплерографией и цветным картированием выявила генерализованную гипокинезию, малую сократимость левого желудочка и его  диастолическую дисфункцию третьего типа. Фракция выброса левого желудочка составила 25-30%.

Материалы и методы

Пациент был выбран для медицинского вмешательства в соответствии с Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (ВМА). Протокол лечения разработан Институциональным комитетом исследования стволовых клеток (Institutional Committee for Stem Cell Research, IC-SCR). Перед госпитализацией пациент подписал добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.

Проведена детальная оценка. Мышцы с показателем функциональной независимости меньше 3 (бицепс, трицепс, квадрицепс, разгибатели спины, ягодичная/брюшная/ передняя большеберцовая мышцы, мышцы задней поверхности бедра) выбраны для внутримышечной трансплантации мезенхимальных стволовых клеток костного мозга (далее — МСККМ). Двигательные точки (проекции зон внедрения и разветвления нервных волокон в мышцу) были идентифицированы и отмечены опытным физиотерапевтом.

За 48 часов и за 24 часа до введения МСККМ выполнена подкожная инъекция гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ, 300 мкг). Выполнена трансплантация собственных МСККМ пациента в положении лежа. Костный мозг был получен из передней верхней части правой подвздошной кости. Изолированные мононуклеарные клетки периферической крови (МКПК) были проверены на наличие CD34+ маркеров с помощью метода проточной цитометрии, разведены в спинномозговой жидкости и введены внутримышечно в двигательные точки и в полость позвоночного канала. Для уменьшения воспаления внутривенно вводился метилпреднизолон (1мг) разведенный в растворе Рингера (500 мл). После клеточной терапии пациент прошел курс нейрореабилитации. Мультидисциплинарной протокол включал в себя физиотерапию, трудотерапию, консультацию психолога и советы по питанию. Физиотерапия включала в себя упражнения для укрепления слабых мышц, силовые упражнения для неповрежденных мышц, коррекцию походки, поддержание равновесия. Трудотерапия включала в себя функциональную тренировку, реабилитацию рук и их шинирование для предотвращение деформации. Пациенту была рекомендована регулярная терапия на дому и диета с высоким содержанием белков.

Результаты 

После клеточной терапии пациент дважды наблюдался в стационаре через 3 и 9 месяцев. Спустя 3 месяца было отмечено улучшение двигательной функции верхних конечностей. Выполнение движений над головой требовало сравнительно меньших усилий. Наблюдалось двустороннее снижение жесткости и псевдогипертрофии икроножных мышц . Отмечались значительные улучшения в положении стоя и сидя, в способности держать равновесие. Баланс в положении стоя и при ходьбе улучшился. Частота падений при ходьбе заметно уменьшилась с 4-5 падений в месяц до 1 падения за 3 месяца. Характеристики дыхательной функции также улучшились:  жизненная емкость легких (ЖЕЛ) (с 1250 мл до 1750 мл) и пиковая скорость выдоха (ПСВ) (с 290 мл до 360 мл),.

Спустя 9 месяцев пациент также находился под наблюдением врачей и  никаких ухудшений по описанным выше симптомам не было. Его выносливость во время выполнения упражнений и в повседневной активности увеличилась. Вместе с тем снизились и уровни утомляемости и появилась возможность выполнять упражнения с большей легкостью. Модифицированная шкала ручного тестирования мышц Совета по медицинским исследованиям (далее также — mMRC-MMT) показала значительное улучшение почти во всех группах мышц (Таблица 2).

Таблица 2 Изменения в мышечной силе спустя 3/9 месяцев измерялись по шкале mMRC-MMT

Группы мышц До введения стволовых клеток После введения (спустя 3 месяца) После введения (спустя 9 месяцев)
Бедра Сгибатели 3- 3+ 3+
Разгибатели 2- 2- 2
Отводящие мышцы 2+ 2+ 2++
Приводящие мышцы 2- 2+ 2+
Колено Сгибатели 2++ 2++ 2++
Разгибатели 2++ 2++ 2++
Лодыжки и стопы Большеберцовая мышца 3+ 3++ 3++
(Задняя голень) 4 4 4
Подошвенные сгибатели 4 4 4
Длинный разгибатель пальцев 3- 3 3
Туловище Верхняя часть живота 2+ 2+ 2+
Нижняя часть живота 2++ 3+ 3+
Разгибатели спины 1+ 2 2
Шея Трапециевидная мышца 4 4 4
Ромбовидные мышцы 3++ 3++ 3++
Передняя зубчатая мышца 3+ 3+ 3+
Плечи Сгибатели 3++ 3++ 3++
Разибатели 3+ 3++ 3++
Отводящие мышцы 3++ 3++ 3++
Приводящие мышцы 3++ 3++ 3++
Наружные ротаторы 3+ 3++ 3++
Внутренние ротаторы 3+ 3++ 3+
Руки Бицепс 3+ 3++ 3++
Плечо 3+ 3++ 3+
Трицепс 3+ 3++ 3++
Плечелучевая 3+ 3++ 3++
Предплечье запястье, рука

 

Супинаторы 3++ 4 4
Пронаторы 3++ 4++ 3++
Разгибатели запястья 3++ 4 4
Сгибатели запястья 3++ 3++ 3++
Длинный сгибатель пальцев 3++ 4 4
Короткий сгибатель пальцев 3++ 3++ 3++
Длинный разгибатель пальцев 3+ 3++ 3++
Короткий разгибатель пальцев 3- 3+ 3+
Мышца, приводящая большой палец  3++ 4 4
Длинная мышца, отводящая большой палец  3++ 3++ 3++
Разгибатель пальцев 3+ 3+ 3+
Мышца, противопоставляющая большой палец  3++ 4 4
Ладонные межкостные мышцы 3++ 3++ 4
Тыльные межкостные мышцы 3++ 3++ 4
Червеобразные мышцы кисти  4 4 4

Шкала “Северной Звезды” показала значительное улучшение во время второго наблюдения. Остальные показатели  шкал, упомянутые выше, после вмешательства остались неизменными, что может означать прекращение прогрессии заболевания.

О мышечной дистрофии Беккера и клеточной терапии

МДБ медленно приводит к инвалидности вследствие снижения подвижности и способности самостоятельного ухода. Это может выражаться в сердечных проявлениях, таких как: учащенное сердцебиение, головокружение, обморок, одышка в состоянии покоя или во время физической нагрузки.

Ведение МДБ мультидисциплинарное и состоит из медицинского ухода с использования кортикостероидов, которые снижают воспалительный процесс мышечных волокон.
Реабилитация подразумевает продление периода функциональной самостоятельности. Она направлена на симптомы, а не на причину заболевания. В настоящее время нет определенной терапевтической стратегии для контроля прогрессии заболевания и увеличения мышечной силы.

Генная терапия нацелена на введение отсутствующего гена дистрофина, используя различные векторы. Ряд практических трудностей не позволяет генной терапии быть клинически применимым методом в настоящее время. Трансплантация стволовых клеток предлагается в качестве лечения таких заболеваний, как мышечная дистрофия. На основе клеточной терапии предпринимались попытки стимулировать регенерацию мышц с  надеждой на то, что стволовые клетки восстановят мышечную функцию и исправят патологию путем повторного синтеза мышц. Стволовые клетки рассматриваются как подходящий вариант для терапевтического применения из-за их способности к самовосстановлению и потенциала дифференцировки. В последние годы были получены обнадеживающие результаты лечения человека с использованием зрелых стволовых клеток.

Alok Sharma при участии соавторов., в 2013 году изучали эффект внутримышечной аутотрансплантации мезенхимальных стволовых клеток костного мозга у 150 пациентов с мышечной дистрофией. Через 12 месяцев наблюдения у пациентов наблюдалось увеличение мышечной силы и улучшение походки. Симптоматические и функциональные улучшения также наблюдались в 86,67% случаев: у шести пациентов снижен уровень жировой инфильтрации и выявлена регенерация мышц на МРТ , а у девяти — выявлены положительные изменения электрической активности мышц на ЭМГ.

Мезанхимальные стволовые клетки состоят из множества клеток, таких как гематопоэтические стволовые клетки, тканеспецифические клетки-предшественники, стромальные клетки и специализированные клетки крови на разных стадиях развития. Эти клетки обладают способностью мобилизовать и оказывать свои репаративные эффекты в месте повреждения. Они способствуют неоваскуляризации и усиливают ангиогенез (образование кровеносных сосудов), продуцируя сигнальные молекулы, такие как факторы роста эндотелия сосудов и факторы роста фибробластов (FGF2). Они также способствуют ремоделированию тканей, предотвращают апоптоз (отмирание клеток), уменьшают воспаление, высвобождают факторы роста и активируют сателлитные клетки. Это паракринные эффекты, которые могут помочь в достижении желаемого результата клеточной терапии. Аутологичные мезенхимальные стволовые клетки костного мозга были использованы в этом случае, потому что они не имеют этических проблем, и его безопасность была установлена (не требуется донор, это клетки самого пациента).

Трансплантация стволовых клеток в нужное место мышечного тела, как правило, является основной практической трудностью. Внутривенное введение стволовых клеток, полученных из костного мозга, показало успешное возвращение стволовых клеток в поврежденные мышечные ткани на моделях животных; однако это созадет риск разбавления концентрации клеток. Мышечная дистрофия в основном воспринимается как заболевание мышц, с малым количеством свидетельств нервно-мышечных поражений. Дистрофин является частью структурного белка, обнаруженного в миелине, образующего клетки Шванна и нервы. Демиелинизация и дегенерация как изменения в нервах могут происходить с такими нарушениями в клетках. Поэтому были выбраны два различных способа трансплантации клеток: внутримышечный и интратекальный. Мезенхимальные клетки костного мозга вводили в двигательные точки целевых слабых мышц для восстановления иннервирующего нерва, а также мышц. Известно, что спинномозговая жидкость содержит факторы роста, которые помогают росту коркового эпителия и стимулируют васкуляризацию в нервной системе, поэтому она использовалась в качестве разбавляющей среды.

Мышечная сила регистрировалась с помощью ручного тестирования мышц по шкале, разработанной  опытными физиотерапевтами исследовательской группы на основе модифицированной шкалы ручного тестирования мышц Совета по медицинским исследованиям (mMRC-MMT). Поскольку mMRC-MMT не подразделяется на 1 и 2 классы на основе частичного диапазона движения (ЧДД), в данном случае в шкалу mMRC MMT — I добавлены 1 и 2 классы. Это позволило исследовательской группе количественно оценить минимальные изменения силы, наблюдаемые у пациентов с МДБ (Таблица 2). Увеличение мышечной силы, которое было зарегистрировано в mMRC-MMT, также наблюдалось в элементах шкалы «Северной звезды», таких как подъем и сидение. Функционально   и баланс в положении стоя и при ходьбе были улучшены. Все объективные показатели не показали ухудшений.

Важной причиной заболеваемости и смертности при мышечной дистрофии может быть нарушение функции дыхания, но в данном исследовании было отмечено улучшение значений максимального объема вдоха и PEFR по сравнению с исходным уровнем, а также было снижение уровня усталости и улучшение выносливости во время действий, которые могут быть связаны с улучшением функции дыхательных мышц.

Для поддержания достигнутых улучшений и для статического прогрессирования может быть полезным повторение процедуры клеточной терапии. Клеточная трансплантация может вызвать регенерацию дегенерированных мышц и может изменить прогрессирование заболевания при МДБ. Несмотря на то, что данный клинический случай является результатом наблюдения за одним пациентом, он может послужить важным шагом в проведении дальнейших исследований. Для установления оптимальной дозировки, источника и частоты трансплантации необходимы тщательный анализ и крупные клинические испытания со сложной методологией. Одно из ограничений исследования заключается в том, что у него нет похожего клинического случая для сравнения, но поскольку у пациента наблюдалась остановка прогрессии после клеточной терапии, можно предположить, что клеточная трансплантация сыграла в этом жизненно важную роль.

В заключение,  клеточная терапия в сочетании с реабилитацией может предложить возможность восстановления и регенерации мышечных волокон, снижая при этом скорость прогрессирования Мышечной дистрофии Беккера.

Источник: clincaltrials.gov — effect of cellular therapy in progression of Becker’s Muscular Dystrophy: A Case Study

Перевод выполнен: Бережной Д.С., Чернец Е.Н.

Предыдущая запись
Правовые аспекты обеспечения медицинскими изделиями в рамках приказа Минздрава РФ № 348н. Противопоказания (Приказ Минтруда РФ № 888н)
Следующая запись
Результаты первой фазы испытаний Losmapimod
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.
Меню